Adres email*
Model urządzenia*
Numer seryjny
Nr kodowy Amlux
ID maszyny
Rodzaj uszkodzenia/awarii*
Dane płatnika*
Nazwa i adres obiektu, gdzie znajduje się urządzenie*
ID Obiektu
Kontakt do użytkownika*
Uwagi do zlecenia
Imię i nazwisko oraz numer kontaktowy do osoby zgłaszającej*
